转自：世界经理人201104 PDF版

作者：（糟糕，忘记copy了，书已del，见谅）

企业使用形形色色的工具去解决问题，改善运营，却常常不成功。为什么？他们一定是犯了下列6个错误中的一个或者是几个：

1、他们只顾着指责。

2、在进行根本原因分析时，他们集中寻找一个“原因”。

3、他们错误地把问题描述和问题分析当成一回事了。

4、在着手进行一项调查时，他们是首先找问题，而不是确认企业目标。

5、他们醉心于时髦的工具，而不是基本的因果分析技术。

6、他们在不同的情况下使用不同的问题求解工具。

要想避免这些错误，就要了解它们为何会发生。搞清楚了这一点，任何企业的员工和经理都能更好地解决问题。

专注于预防，而非指责

举例：因为几名员工的违规操作，企业的业务出现了中断。经理找出了这几个人，并要求他们停职三日作为处罚。

这类事情十分常见。公司找出责任人，用各种方式惩罚他们。他们认为这样就让大家知道

了公司态度。然而，这种方式解决不了任何问题。人们来上班不是为了制造问题的。如果他们的确有意制造问题，那就是蓄意破坏，公司就需要走法律途径了。工作中难免出错，但是绝大多数是无心的。

“指责”有时被混同于“负责”，而且在一些企业里，负责已经等同于处罚。负责的实际意义是让员工为某些行为承担责任，并采取具体行动使问题再发生的可能性降低，而这并不需要惩罚。

企业需要找出错误发生的原因，而犯错的人是第一个知道答案的。然而，如果那个人不告诉我们事故的原因，我们就不知道用什么方法解决问题。但是，指责加惩罚的方式却在暗示企业里的其他人，如果他们犯了错误，一定不能让别人知道。

当然，企业需要明确事情的前因后果。但是，许多人太急着去惩罚犯错的人，以为这样就可以防止问题再次发生。其实，你要做的是了解清楚某个人违反规定的原因，也就是找到事故背后的细节。换句话说，你的公司是专注于采取具体的办法去防止问题发生，还是专注于去找出谁应该受到指责？从根本上来说，企业应当专注于这些方法，而不是某个人。

“指责的文化”弥漫于很多公司的文化中，因为指责不费事。如果我们上班迟到了，最好是归咎于闹钟。如果闹钟没有任何问题，那我们就只能自己承担责任，并且想办法别再迟到。同样的道理，如果工作中发生了错误，而公司规定和工作流程很清晰，设备也运转正常，员工就会去想他们要怎样做，才能防止问题再次发生。这就增强了他们的责任感。要达到这种状态，需要所有员工在感觉到一项规定不合理或者不清晰时，能够把这种感受直接告诉管理层。“遵守规定”并不意味着“不用你的大脑”。规定应当清楚地反映从实践中得来的具体工作步骤，而这种实践来自遵守这一规定的员工，因为只有他们最了解自己的工作。如果他们感到不能畅所欲言，没有人倾听他们提出的替代工作方案，规定就无助于达成企业的整体目标。

原因永远不是孤立的

举例：因为一个员工的违规操作，公司业务出现了中断。公司把这次事件的根本原因确定为不遵守规定”。大部分人错误地相信，进行根本原因分析最终会帮助企业找到一个原因。在被要求给根本原因下定义时，他们通常这样回答，“就是导致问题发生的那件事。”更长一点的解释可能是这样的，“根本原因就是那个基本原因，如果没有它或者它得到了控制，问题就不会发生。”他们还说，根本原因一旦被消除，问题就不再发生。

这看起来挺有道理，但其实是不准确的。我们来解释一下这个问题。以一辆汽车为例，它就是一个系统，因为它的所有部分需要一起工作以保证车辆正常运行。把这一概念再延伸一步，这辆汽车的每一个部分又各自是一个系统。引擎，作为汽车系统的一部分，自身也是可以分解成各个部分的一个系统。如果你去问四个人，一辆汽车中最重要的部分是什么？你可能得到四个不同的回答：钥匙、引擎、司机、电池。每个人都认为自己是正确的。说电池最重要的人认为，没有电池，其他部分都无法运行。这话有道理，但同样可以用在钥匙、引擎和司机上面。结论是：不存在一个惟一正确的答案。系统中没有任何一个部分是“最重要的”，缺少任何一个要素，汽车都动不了。在这个例子中，四个人给出了不同的回答，他们说的都是事实，谁都没错。这个看起来像是悖论的陈述揭示了人们对根本原因的一个误解—是某件事情导致了问题的发生。人们的逻辑是，如果有人违反了规定，那就是违反规定导致了问题；如果规定得到了遵守，问题根本不会发生。然而就如同一辆汽车需要它的所有部分良好运转一样，一个问题的发生也是多重原因导致的。正是这多重原因构成了根本原因。换句话说，根本原因不是一个原因，而是一系列原因的共同作用。

在前面的那个例子中，“不遵守规定”是一个原因。然而通过正确地进行根本原因分析，你还会发现更多的原因，例如不良的设备维护，规定表达不明确，诸如此类。把它们结合起来，你就找到了根本原因。有了这种综合分析，企业可以专注于根本原因分析法本来要做的事情，即基于这种分析法所发现的一系列原因，找到问题的最佳解决方案。

问题描述并非问题分析

举例：某企业这样描述一个问题：2004年10月14日，一次水泵故障导致CSG系统瘫痪了大约8个小时。这次水泵停运是由于B水泵的密封泄漏故障。该水泵在一次大修之后，密封冲洗设置不当。A水泵由于日常维护而停用。

问题描述是对一个事件的叙述，通常是以书面形式记入档案，企业借助它将一次事故中的所有情况汇集在一起。然而，问题描述并非问题分析，所谓分析就是把一件事情分解成各个组成部分，用问题求解法的专业词语来说，“组成部分”就是问题的原因。问题分析就意味着把一个问题分解成各个原因。

进行问题分析，需要企业在一个个因果链的基础上，把一个问题的一系列因果关系整合在一起。不像按时间顺序推进的工作规定或工作流程(首先执行步骤1，然后步骤2，然后步骤3)，问题分析是向后追溯的，要追问每个事件为何会那样发生。为何CSG瘫痪了8个小时（结果）？是因为水泵停止工作了（原因）。为何水泵会停止工作（结果）？因为水泵B发生了泄漏（原因1），而水泵A停用了（原因2）。最后一句描述了一个关键点，这次事件有两个原因，将因果链分成了两个分支。所以在这里，图形工具会帮上大忙。

问题描述并不能给出一个具体事件因果关系的性质，而只是对事实的陈述，但我们可以借助它来构建完整的问题分析。作为补充，时间线图表—一种线性的、一维的数列—在某些情况下对于理解事件的前因后果很有帮助，但它还不是分析。时间线图表可以很好地补充问题分析。一幅时间线图表，即这里所描述的流程分析及其图形工具，加上流程图，有助于你对所面临的问题建立完整的理解。

分析要始于对总体目标的影响

举例：一名调查人员问一组人员，“问题出在哪？”每个人的回答都不同。有的人回答说，“问题不是那样的，是这样的⋯⋯”在企业里，没有什么问话比“问题出在哪？”更能引起争执的了。因为人们对事情的看法不同。弄清楚一个问题是由多个原因共同作用而导致的“系统性事项”，有助于发现这些不同观点。每一种观点都可以看作是导致最终问题的众多原因之一。

当有人说问题出在“密封清洗设置不当”时，别人会反驳说，“问题是水泵A根本不应该因维护而停用。”还会有人说，“真正的问题是密封泄漏。”之所以会出现这种争论，是因为企业把调查的重点放在了问题上面，而不是组织的整体目标上。

如果大家把总体目标放在心上，那么不论其看问题的角度如何，最后给出的答案都会是一样的。问一家电厂的任意两名员工，“你们希望在一天里有几个人受伤？”厂房里的操作工人和坐在办公室里的总裁会给出同样的答案：“零受伤。”问另外一个问题也是一样的，“你们希望一天里损失多少兆瓦电力？”回答仍然是零。如果你想让人们争执，就开始讨论问题吧。如果你想人们意见一致，就从对总体目标的影响开始调查吧。

应用基本的因果分析技术

举例：公司里发生了一个事故，根据规定，相关人员要在事故报告表格里列出直接原因、基本原因和根本原因。如果由一个人来填这份表格，不会有任何事。如果是两个或更多的人来做，对于什么是“基本的”、“直接的”和“根本的”原因，就会产生争论。虽然他们想要阐明自己进行的是一项复杂的调查，但诸如基本、主要、系统、人为、次要、潜在、主导等这样形容词实际上却造成了许多困扰。在字典里，原因的定义就是产生一个结果所需要做的事情—就是这么简单。所有这些词语可以被分成两类：“原因”和“可能的原因。”“原因”是指有证据支持的导致某个特定事项出现的任何事情。“可能的原因”是指缺乏证据的猜测，是尚待证实的。

问题求解自始至终贯穿于企业

举例：企业在进行问题求解（根本原因分析）时，只调查已经发生的个别问题。因果原理为所有情况下的所有问题求解方法提供了坚实的基础。事情的级别不同，但因果关系不变。对因果分析的偏爱能帮助企业理解为什么有些事情运转不良，而有些事情却完美无缺。它还能从源头防止意外事件的发生，并有助于你确定需要做哪些具体工作，从而在将来创造理想的条件。

应用因果分析对于企业开发问题求解的原则十分重要。在因果原则的指导下，问题求解法可以帮助企业调查安全和环境问题、工作流程低效问题、生产问题、设备故障问题、客户服务问题、生产率问题等等。它能在每一个层面使企业受益。

这六条原理指出了企业在解决问题时最常犯的一些错误，但还不是全部。还有许多方法可以帮助企业去简化并改善其分析文件、沟通和解决问题的方式。从根本上说，避免赶时髦，掌握简单的、基本的因果分析方法，有助于企业的问题求解工作改观。

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